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辽宁省医疗保障局积极推进医保支付方式改革

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添加时间:2021年09月06日

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管用高效的医保支付方式是保障群众获得优质医药服务、实现医院和医保相向而行的关键机制。辽宁省坚决贯彻落实国家工作部署,以建立管用高效的医保支付机制为目标,扎实推进按病种付费,规范开展DRG付费改革,积极探索DIP付费试点,稳步推进全省医保支付方式改革,初步实现患者得实惠、基金得保障、医院得发展的三方共赢。

  一、巩固完善按病种付费

  深入贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号),在全省范围内全面推进住院服务按病种付费改革。充分考虑医疗服务成本、临床诊疗路径、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员待遇水平等因素,研究制定《关于开展基本医疗保险按病种付费工作的指导意见》,明确按病种付费的病种选择办法、病种标准确定方式、医疗费用结算路径,组织制定160种按病种付费参考病种。各市扎实推进按病种付费改革,2020年全省实施按病种付费的地区病种数量普遍达到150种以上,大连、丹东等市病种数量超过200种以上,各市按病种付费基金占比持续提升。

  二、探索DRG付费改革初见成效

  积极指导沈阳市从2015年开始探索推进DRG付费改革。经过3年时间,沈阳市完成了统一基础代码、提升数据质量、规范诊疗流程、完善制度政策、建立谈判机制、优化信息系统、模拟付费运行等工作。2018年对9家试点医院进行DRG实际付费,2020年扩展到30家医院,从职工医保拓展到城乡居民医保,并在实践过程中培养了一支能够胜任DRG付费和管理业务需求的行政、经办和医疗机构工作团队,经过三年的DRG付费实践,改革成效初步显现。

  一是住院人次快速增长得到控制。职工医保住院人次同比下降23%,住院率从2017年的29%下降至2020年的18%,轻症患者住院人次同比下降33%二是基金使用效率大幅提高。20192020年职工住院统筹基金支出分别同比下降5%12%。试点医院支用比从改革前平均66%增长至99%,部分收治重症患者和开展高新技术比较高的医院超过100%,最高达到106%三是医疗服务质量显著提升。整体住院费用呈持续下降趋势,医疗总费用20192020年分别下降1%14%。试点医院收治危重症患者积极性显著提升,2020年全市手术操作率同比增长4%四是DRG智能监管能力显著增强。试点医院控制医疗成本、提升服务效能、管理支付协同的良性循环逐渐形成。五是助力推进三医联动改革。发挥DRG付费杠杆作用,引导各级各类医疗机构找准功能定位,促进分级诊疗制度形成。

  在沈阳市试点工作基础上,严格贯标国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)技术标准和分组方案,组建省级DRG专家组,建立省级DRG付费改革数据质量及分组模拟评估系统,确定了大连、鞍山、丹东、锦州4市为省级DRG付费改革试点市。按照规范数据、确定分组、模拟运行、实际付费的步骤,强化标准体系、结算体系和监管体系建设,促进试点市规范开展DRG付费改革。目前,4市已初步完成方案制定、数据治理、疾病分组、人员培训等工作,正在有序推进省级评估和启动运行前各项准备工作。

  三、积极探索推进DIP付费改革试点

  2019年在阜新、抚顺2市开展了病种分值付费试点。其中,抚顺市结合支付方式改革及待遇调整、基金监管等综合措施,扭转连续6年基金赤字、2018年基金赤字5.7亿元的不利局面,实现当年基金收支平衡。在国家医保局部署DIP付费改革试点工作后,我省积极组织指导抚顺、营口2市成为国家试点城市。按照国家试点工作要求,抚顺市依据国家预分组目录的结果,采集前3年的定点医疗机构共计24万份住院数据,对数据进行清洗、比对后进行测算,形成了本地DIP病种目录,2391个病种分组完全符合国家目录库1.0版要求。营口市已完成采集全市前350万份涉及37亿元的住院数据,通过数据清洗、质量控制、规范编码等20余轮的统计测算,初步形成1950DIP病种分值组。研究制定了《营口市基本医疗保险医疗费用支付办法(2020年版)》,准确把握基金预算、定点医疗机构系数、特殊病例确定、监管措施协同等关键环节。启动医保支付及监管信息化建设,开展全市医保经办机构和定点医疗机构工作人员业务培训,经市政府常务会议审议通过,印发了《营口市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》,计划近期开展实际付费工作。